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Handeln in der Ergotherapie – zum Konzept der Handlungsfähigkeit
Der Ansatz der Handlungstheorien, menschliches Handeln in seinen physischen und psychischen Dimensionen zu verstehen und darzustellen, führte an der Schule für Ergotherapie Biel dazu, handlungstheoretische Modelle als Denkmodelle für eine theoretische Fundierung ergotherapeutischer Arbeit beizuziehen.
Handlungstheorien versuchen, äusseres sichtbares Verhalten und die entsprechenden inneren kognitiven und teilweise auch emotionalen Vorgänge – Wahrnehmungs-, Denk- und Erlebnisvorgänge – zu erfassen, zu analysieren und darzustellen. Während Forscher wie Lewin (1969), Leontjew (1987) und Hacker (1986) vor allem die Zusammenhänge zwischen Kognitionen und Handlungen untersuchten, versuchen Handlungstheoretiker wie Volpert (1983) vermehrt auch emotionale Prozesse in die Modelle einzuarbeiten. Von Cranach (1980) versucht, soziale Prozesse und Interaktionen in die Handlungstheorien einzubeziehen.
Bisher sind die meisten Ergotherapie-Modelle im angelsächsischen Sprachraum entwickelt worden (Kielhofner MOHO 1995, Kanadisches Modell CMOP 1997, Australisches Modell OPM Australia 1998). In den Übersetzungen des in diesen Modellen verwendeten Begriffes «Occupation» in die deutsche Sprache begegnet man der Schwierigkeit, diesen Begriff sinngemäss zu übersetzen. In Deutschland wird der Begriff häufig mit «Betätigung» übersetzt. Ausgehend von den Handlungstheorien sprechen wir im Bieler Modell von der Handlungsfähigkeit des Menschen, vom Handeln und von Handlungen.
In den Handlungstheorien werden die Aktivitäten als Handlungen bezeichnet, mit denen Menschen zielgerichtet und bewusst auf ihre Umwelt einwirken. Die Handlungsfähigkeit eines Menschen wird durch die personalen Möglichkeiten und durch die jeweils konkreten Umweltgegebenheiten bestimmt.
Verschiedene Faktoren charakterisieren menschliches Handeln
(Hacker 1886/1995, Leontjew 1980, Volpert 1980, Schüpbach 1995):
- Handlungen* sind zielgerichtet und bewusst
Handeln setzt voraus, dass ein möglicher Zielzustand in der Vorstellung entwickelt werden kann. Handlungsziele sind realitätsbezogen, wenn sie die eigenen personalen Möglichkeiten und die massgebenden konkreten Umweltbedingungen berücksichtigen. In Handlungen kann eine Abstufung der Bewusstheit von einer insgesamt geplanten und kontrollierten Handlung bis zu automatisch ablaufenden Routine- oder Gewohnheitshandlungen unterschieden werden.
- Handlungen sind motiviert
Motive für Handlungen können in persönlichen, sozialen und sachlichen Bedeutungen liegen. Bei allen Motiven für Handlungen ist die subjektive wie die kulturspezifische Sinnorientierung von zentraler Bedeutung.
- Handlungen sind strukturiert
Handlungen umfassen einen Aufbau mit einem Handlungsplan, einen Ablauf und einen Abschluss. Handlungen werden auf das bewusste Ziel hin gesteuert und reguliert. Die Handlungsergebnisse werden bewertet. Viele Handlungsabläufe können unterbrochen, wieder aufgenommen oder ggf. abgebrochen werden.
- Handlungen sind selbst-, mit- oder fremdbestimmt
Handeln ist selbst-, mit- oder fremdbestimmt. In der Mitbestimmung liegen graduelle Kombinationen zwischen Selbst- und Fremdbestimmung. Fremdbestimmte Handlungen können Aufgabenstellungen, Anweisungen und Aufträge sein.
- Handlungen gestalten Umwelt und Person
Durch Handeln gestalten Menschen ihre Umwelt. Handlungen beeinflussen aber auch den Menschen, der handelt: Handeln gestaltet den Handelnden. In den verschiedenen Lebensbereichen treffen Menschen auf ein breites Angebot an Handlungsmöglichkeiten, aber auch auf Handlungserwartungen (s. Lebensbereiche).
*Unter Handlungen verstehen wir konkretisiertes, lebensbereichsbezogenes Handeln.
Die Handlungsfähigkeit eines Menschen entwickelt und verändert sich im Verlaufe des Lebens.
Im Verlaufe der Sozialisation und Individuation werden einfachste Handlungsmuster des Kleinkindes ausdifferenziert und zu komplexeren Einheiten gruppiert. Strukturen, Formen, Reichweite und Wirkungen von Handlungen verändern sich im Leben des einzelnen Individuums. Handlungen werden zunehmend ausdifferenziert und durch Wiederholung flüssiger und variationsreicher. Bei alten Menschen kann beobachtet werden, dass Handlungen aber auch reduziert, «auf das Nötigste beschränkt» werden und zerfallen können.
Handeln lernen wir vor allem durch Handeln in realen Situationen oder zumindest durch Probehandeln in realitätsnahen Lernsituationen. Die psychischen Strukturen zum Handeln entstehen vor allem beim Kind durch das Handeln selbst und dessen Verinnerlichung zum Denkhandeln (Piaget 1971). Modell-Lernen (Bandura 1973) kann diesen Lernprozess unterstützen.
Krankheit und Behinderung aber auch umweltbedingte Über- und Unterforderungen erschweren/beeinträchtigen die Handlungsfähigkeit eines Menschen.
Die Handlungsfähigkeit eines Menschen kann durch Krankheiten und/oder Behinderung graduell unterschiedlich erschwert werden. Aber auch über- oder unterfordernde Umweltanforderungen bzw. -erwartungen können die Handlungsfähigkeit eines Menschen beeinträchtigen.
Die Beeinträchtigung der Handlungsfähigkeit im Sinne des Untätigseins kann zu physischen und psychischen Veränderungen führen, zu Verlust oder Verminderung von Fähigkeiten, zur Auflösung von Gewohnheiten und zeitlichen Strukturen.
Handlungsfähigkeit als Leitziel in der Ergotherapie
Occupational therapy is a profession concerned with promoting health and well being through occupation. The primary goal of occupational therapy is to enable people to participate in the activities of everyday life. Occupational therapists achieve this outcomes by enabling people to do things that will enhance their ability to participate or by modifying the environment to better support participation (World Federation of Occupational Therapists – Definition 2004).
Ergotherapie hat zum Ziel, die Handlungsfähigkeit des Menschen zu fördern, zu erhalten und/oder wiederherzustellen. Ergotherapie geht davon aus, dass die Fähigkeit eines Menschen, für ihn bedeutungsvolle Handlungen/Tätigkeiten auszuführen in einem positiven Zusammenhang steht mit seiner Gesundheit (Berufsprofil Ergotherapie 2005 – ASSET – EVS).
Handeln als therapeutisches Mittel
Ergotherapie setzt Aktivitäten als therapeutisches Mittel ein. Das Grundkonzept der Ergotherapie geht davon aus, dass Tätigsein ein menschliches Grundbedürfnis ist und dass in der Vorbereitung und Ausführung ausgewählter und angepasster Handlungen, in der Reflexion dieser Handlungen und in der Bewertung der Handlungsergebnisse therapeutische Wirkungen liegen können. In der Ergotherapie unterstützt der/die Therapeut/in die Entwicklung von Möglichkeiten des Patienten zur Umweltbewältigung. Zudem versucht der/die Therapeut/in bei Bedarf die Umweltgegebenheiten den jeweils konkreten Möglichkeiten des Patienten anzupassen.
Handlungsbedingungen
Die Handlungsfähigkeit eines Menschen wird durch die personalen und die lebensbereichsbezogenen Handlungsbedingungen bestimmt.
Unter den personalen Handlungsbedingungen verstehen wir die individuellen Möglichkeiten und Schwierigkeiten eines Menschen zu handeln. Unter den lebensbereichsbezogenen Handlungsbedingungen verstehen wir die situativen Anforderungen sowie die Möglichkeiten in Form von Handlungsangeboten aus der Umwelt. In allen Bereichen des Bieler Modells werden immer Möglichkeiten und Schwierigkeiten eines Menschen beschrieben. Wir gehen davon aus, dass Menschen trotz Krankheit, Behinderung oder Alter immer noch Handlungsmöglichkeiten haben, die es im Sinne offen gebliebener Möglichkeiten wahrzunehmen gilt.
In der Grafik des Bieler Modells sind die personalen und lebensbereichsbezogenen Handlungsbedingungen so dargestellt, dass sie sich überschneiden. Dieser Schnittfläche ordnen wir die Verhaltensgrundformen zu.
Verhaltensgrundformen sind sichtbare, d.h. der Selbst- und/oder der Fremdbeobachtung zugängliche Verhaltensweisen, die sowohl von der Umwelt geprägt als auch vom Individuum her bestimmt sind. Sie sind also immer sowohl durch lebensbereichsbezogene situative Anforderungen und Möglichkeiten als auch durch individuumspezifische personale Möglichkeiten und Schwierigkeiten beeinflusst. Zu den Verhaltensgrundformen gehören für uns die Bereiche «Haltung/Fortbewegung», «Umgang mit Gegenständen» sowie «Soziale Interaktion».
Alle Bereiche werden verstanden als Interaktionen zwischen Individuum und Umwelt: «Haltung/Fortbewegung» als Interaktion des Individuums mit Raum und Schwerkraft, «Umgang mit Gegenständen» als Interaktion des Individuums mit der gegenständlichen Umwelt sowie «Soziale Interaktion» als Interaktion des Individuums mit der sozialen Umwelt. Handlungen bestehen immer aus Komponenten von «Haltung/Fortbewegung», «Umgang mit Gegenständen» und aus «sozialen Interaktionen».
Haltung/Fortbewegung
Unter Haltung verstehen wir die (aufrechte) Haltung des menschlichen Körpers im gegenständlichen Raum in Abhängigkeit von der Schwerkraft und der Fähigkeit zu Haltungswechsel und Haltungsanpassung. Fortbewegung dient der Ortsveränderung des Körpers im Raum.
Umgang mit Gegenständen
Handeln ist auf Gegenstände gerichtet (Leontjew 1982). Handeln kann Umgang mit Gegenständen bedeuten, es beinhaltet aber auch die Herstellung von Gegenständen. Gegenstände sind kulturelle Erzeugnisse von Gesellschaften und erhalten dadurch auch ihre Bedeutung bzw. ihren Wert. An den Gegenständen teilhaben und sich handelnd auf sie beziehen kann das Individuum nur, wenn es die Handlungsmöglichkeiten, die von einer Kultur für einen Gegenstand vorgesehen sind, erlernt. Das Kind erwirbt über das Handeln im Laufe seiner Entwicklung den kulturell vorgesehenen Gebrauch der Gegenstände (Oerter 1993). Gegenstandsbezogen ist auch „inneres Handeln» – das Handeln in der Vorstellung als Denkhandeln (Piaget 1975). Es ist das Anliegen der Ergotherapie, die Handlungsfähigkeit des Patienten in diesen Aspekten zu unterstützen bzw. zu ermöglichen.
Soziale Interaktion
Individuumspezifische Möglichkeiten und Schwierigkeiten werden u.a. bestimmt durch die sozialen Fähigkeiten einer Person (bspw. Einfühlungsvermögen, Kommunikations- und Kooperationsfähigkeit, das Wissen um gültige und verbindliche soziale Normen und Regeln sowie ihre angemessene Berücksichtigung im Handeln), durch die sozialen Fertigkeiten (bspw. Begrüssungen, Kontaktaufnahmen) sowie durch soziale Haltungen und Einstellungen (bspw. Kommunikations- und Kooperationsbereitschaft, Angebot und Annahme sozialer Unterstützung).
Die Grundfunktionen sind für uns Konstrukte. Es handelt sich um eine Zusammenstellung und Zuordnung von Einzelfunktionen, die untereinander vernetzt, in enger Wechselbeziehung zueinander stehen. Isoliert sind diese Funktionen eigentlich nicht erfassbar. Vor allem beobachtbar ist für uns das konkrete Verhalten eines Menschen in einer bestimmten Situation: seine Haltung/Fortbewegung, sein Umgang mit Gegenständen und seine sozialen Interaktionen. Von den Verhaltensgrundformen können aber Rückschlüsse auf die Grundfunktionen im sensorisch-motorischen, perzeptiv-kognitiven und emotionalen Bereich gezogen werden. Zwischen Verhaltensgrundformen und Grundfunktionen besteht eine enge Wechselbeziehung. Es ist nicht möglich, das eine ohne das andere zu erfassen und zu beeinflussen.
Sensorisch/motorische Grundfunktionen
Unter sensorischen Grundfunktionen verstehen wir die Aufnahme von Daten über die Rezeptoren der Sinnesorgane. Die Sensorik umfasst den olfaktorischen, den gustatorischen, den optischen, den akustischen und den taktilen Sinn sowie den propriozeptiven und den vestibulären Sinn (vgl. ICF 2005). Einige theoretische Ansätze (vgl. Gibson 1973) weisen darauf hin, dass Sinnesorgane auch „eigenständig» nach Daten suchen.
Unter motorischen Grundfunktionen verstehen wir die vom Körper ausgeführten Bewegungen mit ihren mobilen und statischen Komponenten. Die Bewegungen dienen der Ortsveränderung des Körpers oder eines Körperteiles im Raum.
Wichtige Bereiche der Motorik sind die statische und die dynamische Grob- und Feinmotorik sowie die Bewegungskoordination.
Perzeptiv/kognitive Grundfunktionen
Unter perzeptiven Grundfunktionen verstehen wir die Auswahl von Informationen aus den Daten, die über die Rezeptoren der Sinnesorgane aufgenommen werden. Perzeption (Wahrnehmung) ist ein aktiver Prozess, bei dem eine Figur, Gestalt oder Struktur aufgebaut und konstruiert wird. Dieser Vorgang geht ausserordentlich rasch vor sich.
Aus der grossen Menge der auf den Organismus einströmenden Daten müssen diejenigen herausgefiltert werden, die eine Beziehung zum Handlungsziel haben. Die Auswahl dieser Signale ist dabei weniger durch deren physikalische Intensität bestimmt als durch eine aktive Auswahl des Organismus, der aufgrund seiner Erfahrungen bestimmte Signalmuster «sucht» und durch Vergleich mit früher erlebten Situationen sich ein Bild von seiner Umgebung zu machen versucht.
Signale erhalten wir aus Handlungen und Vorgängen. Merkmale charakterisieren Gegenstände. Im Wahrnehmen suchen wir nach Merkmalen und Signalen, die es uns erlauben, Gegenstände und Situationen zu definieren.
Die Perzeption umfasst die Bereiche der olfaktorischen, der gustatorischen, der visuellen und auditiven Wahrnehmung sowie der Bereiche der taktilen, der propriozeptiven und der vestibulären Wahrnehmung.
Unter kognitiven Grundfunktionen verstehen wir die Formen der Informationsverarbeitung. Kognition bezieht sich als ein umfassender Begriff auf die Art und Weise, wie Menschen Ereignisse ihrer Lebenswelt begreifen, wie sie persönliche Erfahrungen aufnehmen und sich an sie erinnern. Kognition bezeichnet die Prozesse des Denkens bzw. die aktive interne Strukturierung und Neustrukturierung von Situationen, Problemen und Begriffen, wie sie ein Individuum vollbringt (Identifikationen, Analysen, Synthesen, Evaluationen u.a.).
Wichtige Bereiche handlungsbezogener Kognitionen sind: Gegenstandsverständnis, zielbezogene Situationsanalyse und Handlungsregulation sowie Gedächtnis (Kurzzeit- und Langzeitgedächtnis) und Konzentration/Aufmerksamkeit.
Emotionale Grundfunktionen
Emotionale Grundfunktionen sind Funktionen, die mit dem Gefühlserleben und den entsprechenden Reaktionen verbunden sind. Emotionen lassen sich nach Intensität, Qualität und zeitlichem Ablauf differenzieren. Unter Affekten verstehen wir einen intensiven, unmittelbaren, in der Regel kürzer dauernden Gefühlsausdruck und entsprechende Gefühlsreaktionen. Mit Stimmung bezeichnen wir einen andauernden, stark gefühlsbetonten Zustand.
Wichtige handlungsbezogene Emotionen sind gefühlsmässige Beteiligung in der Planung, Durchführung und Evaluation der Handlung, Motivation und Frustrationstoleranz.
Physische und psychische Voraussetzungen
Physische und psychische Voraussetzungen
Unter physischen und psychischen Voraussetzungen werden personbezogene Faktoren beschrieben, die als Gegebenheiten die personalen Handlungsbedingungen eines Menschen in den Grundfunktionen und in den Verhaltensgrundformen beeinflussen bzw. bestimmen.
Zu diesen Faktoren gehören Alter, Geschlecht, Körpergrösse, Längenverhältnisse des Körpers, Gewicht, Konstitution und psychische Dispositionen.
Die Möglichkeiten und Schwierigkeiten in den Grundfunktionen sowie die physischen und psychischen Voraussetzungen beeinflussen die Leistungen eines Menschen in den Verhaltensgrundformen massgebend.
Die Handlungsfähigkeit eines Menschen wird aber nicht allein durch die personalen Bedingungen bestimmt, sondern ebenso durch die lebensbereichsbezogenen Bedingungen, das heisst durch die Möglichkeiten und Anforderungen in den verschiedenen Lebensbereichen, in denen ein Mensch lebt, sowie durch die materiellen, sozialen und kulturellen Voraussetzungen.
Menschen handeln in vielfältiger Weise in verschiedenen Lebensbereichen.
In unserem Kulturkreis werden drei Lebensbereiche unterschieden: der Bereich «der Aktivitäten des täglichen Lebens» (der persönlichen Selbständigkeit in Haus, Lebensgemeinschaft und Öffentlichkeit), der Bereich «Arbeit/Beruf bzw. Schule/Ausbildung» sowie der Bereich «Freizeit/Spiel» (Abb.06.). Die verschiedenen Lebensbereiche werden durch die jeweilige materielle, soziale und kulturelle Umwelt sehr stark geprägt. Eine Person trifft in allen Lebensbereichen auf ein Angebot an bestimmten Handlungsformen. Handlungsformen sind an Regeln gebundene zielgerichtete Handlungssequenzen, die bestimmte kulturell erwünschte oder geforderte Verhaltensweisen ermöglichen oder verlangen (Kielhofner 1995).
Handlungsformen bieten einer Person Möglichkeiten zur Bewältigung und Gestaltung der Umwelt. Handlungsformen werden von einer Person übernommen und in der Regel im Rahmen einer kulturell erlaubten Bandbreite ausgeübt. Die Erwartungen der sozialen Umwelt an eine Person, dass sie bestimmte Handlungsformen in bestimmten Situationen in einer bestimmten Art ausführen soll, kann aber auf einen Menschen auch grossen Druck ausüben. Die Grenzen zwischen Aktivitäten des täglichen Lebens und Aktivitäten der Arbeit und der Freizeit können vom einzelnen Menschen subjektiv fliessend erlebt werden.
Aktivitäten des täglichen Lebens (ADL)
Der Bereich «Aktivitäten des täglichen Lebens» beschreibt Handlungsformen, die der Selbstversorgung und/oder der Versorgung Dritter dienen. Er umfasst alltägliche Handlungsformen vor allem im häuslichen Umfeld, aber auch in der Öffentlichkeit. Menschen verfügen in der Regel über Wahlmöglichkeiten, wann, wo, in welchem Umfang und wie oft sie Aktivitäten des täglichen Lebens ausführen. Handlungsformen des täglichen Lebens entwickeln sich im Laufe des Lebens von einfachen Teilhandlungen hin zu differenzierteren und komplexeren Handlungsformen. Aktivitäten des täglichen Lebens können je nach gesellschaftlicher und kultureller Bedeutung auch Arbeitscharakter aufweisen.
Arbeit/Beruf bzw. Schule/Ausbildung
Arbeit/Beruf sind charakterisiert durch das Ausüben bestimmter beruflicher Handlungsformen, die in der Regel die Arbeit bzw. den Beruf definieren. Das Ausüben derartiger Handlungsformen schafft normalerweise die materielle Grundlage für den Lebensunterhalt der Person bzw. der Angehörigen, für die die betreffende Person Verantwortung hat/übernimmt. In vielen Arbeiten/Berufen können Menschen nur sehr bedingt selber bestimmen, welche Handlungsformen sie wählen. Handlungsspielräume in der Arbeit/im Beruf zu haben, kann die Motivation und die Arbeitszufriedenheit der Arbeitenden massiv erhöhen (Schüpbach 1995).
Schule und Ausbildung können ebenfalls diesem Bereich zugeordnet werden. Die Schule hilft dem Kinde u.a. bestimmte kulturspezifische Handlungsformen zu entwickeln. In Ausbildungen erwerben Absolventen Handlungsfähigkeit für eine bestimmte Bandbreite von Handlungsformen, die sie anschliessend ausführen werden.
Freizeit/Spiel
Dem Bereich «Freizeit» werden in der Regel diejenigen Handlungsformen zugeschrieben, die nicht den Bereichen «Aktivitäten des täglichen Lebens» und «Arbeit» zugeordnet werden können. Freizeit dient häufig der Erholung von den Erfahrungen und Anforderungen der beiden anderen Lebensbereiche. In der Gestaltung der «freien Zeit» haben Menschen meistens grössere Wahlmöglichkeiten als in den beiden anderen Lebensbereichen. Spiel kann beim Erwachsenen eine Form der Freizeitgestaltung sein. Die Grenzen zwischen Freizeit/Spiel und Arbeit können vom einzelnen Menschen subjektiv fliessend erlebt werden. In der Entwicklung des Kindes kann Spiel aber auch einen bestimmten schon fast «arbeitsartigen» Charakter bekommen: In der «Spielarbeit» erwirbt bzw. differenziert das Kind viele Fähigkeiten und Fertigkeiten, die Grundlage bilden für spätere Lernprozesse in allen Lebensbereichen.
Materielle, soziale und kulturelle Voraussetzungen
Die materiellen, sozialen und kulturellen Voraussetzungen (Abb.07.) sind auf komplexe Weise miteinander vernetzt: sie bedingen und beeinflussen sich gegenseitig. Materielle, soziale, aber auch kulturelle Voraussetzungen beeinflussen die Handlungsfähigkeit eines Menschen in seinen verschiedenen Lebensbereichen.
Materielle Voraussetzungen
Unter materiellen Voraussetzungen werden raum-zeitliche Bedingungen, Gegenstände und Materialien, sowie finanzielle Voraussetzungen verstanden.
Wichtige handlungsbeeinflussende Faktoren sind: Lichtbedingungen, Geräusche/Lärmemissionen, Belüftung, Materialwiderstand, Temperatur, Qualität des verwendeten Werkzeugs, Beschaffenheit und Stabilität der Arbeitsfläche sowie Gefahrenpotential.
Soziale Voraussetzungen
Soziale Voraussetzungen sind bspw. soziale Normen, Forderungen und Erwartungen anderer, Angebote von sozialer Unterstützung. Sie können von Personen konkret repräsentiert werden oder als allgemeingültige Normen und Erwartungen vorhanden sein. Die sozialen Voraussetzungen werden durch die kulturellen beeinflusst.
Kulturelle Voraussetzungen
Unter kulturellen Voraussetzungen verstehen wir die Gesamtheit der Gewohnheiten, Einstellungen und Einrichtungen, die sich auf Familie, staatliche Gestaltung, Wirtschaft, Arbeit, Ethik, Rechtswesen, Denken, Kunst, Religion u.ä. beziehen. Kulturelle Voraussetzungen sind jeweils an das Leben der Gemeinwesen gebunden, in denen sie verwendet/ausgeübt werden.
Das Bieler Modell ergibt eine differenzierte Struktur,
um menschliches Handeln – verstanden als Interaktion
von Individuum und Umwelt – darzustellen.
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