Un modello per sviluppare e valutare interventi ergoterapici
Il modello di Bienne è stato sviluppato alla scuola di ergoterapia di Bienne da un gruppo di autori (U. Mosthaf, M.-Th. Nieuwesteeg et al.). Si tratta di uno strumento di lavoro destinato a raccogliere ed esaminare la varietà delle problematiche e degli interventi ergoterapici, a metterli in pratica e a valutare il lavoro terapeutico. Il modello è stato applicato con successo a partire dai primi anni novanta nella formazione di base degli ergoterapisti. Serve come base per i fondamenti teorici dell’ergoterapia e per lo sviluppo di procedure di gestione della qualità.
L’azione in ergoterapia – il concetto della capacità di agire
Le teorie dell’azione, che postulano una comprensione e una rappresentazione dell’azione umana nelle sue dimensioni fisiche e psichiche, hanno portato la scuola di ergoterapia di Bienne a riferirsi a modelli di teorie dell’azione come modelli concettuali per un fondamento teorico del lavoro in ergoterapia.
Le teorie dell’azione cercano di cogliere, analizzare e rappresentare il comportamento visibile (esterno) e i corrispondenti processi cognitivi e in parte anche emozionali (interni), quali i processi della percezione, del pensiero e dell’esperienza vissuta. Mentre ricercatori come Lewin (1969), Leontjew (1982) und Hacker (1986) hanno studiato soprattutto i rapporti esistenti tra cognizione e azione, più recentemente teorici dell’agire come Volpert (1983) hanno tentato di includere nei modelli anche i processi emozionali. Von Cranach et al. (1980) cercano di integrare i processi sociali e le interazioni nelle teorie dell’azione.
Finora la maggior parte dei modelli ergoterapici è stata sviluppata nell’area linguistica anglosassone (Kielhofner 1995, il modello canadese CMOP 1997, Il modello australiano OPM Australia 1998). Nelle traduzioni in tedesco del termine «occupation» utilizzato in questi modelli, vi sono delle difficoltà nel rendere convenientemente il significato del concetto. In Germania il termine è spesso tradotto con la parola «Betätigung» (attività). Nel modello di Bienne, sulla base delle teorie dell’azione, si parla della capacità di agire dell’essere umano, dell’agire e delle azioni.
Nelle teorie dell’agire si definiscono le attività come le azioni che permettono all’essere umano di intervenire in maniera mirata e cosciente sul suo ambiente. La capacità di agire è determinata dalle possibilità personali, e dalle condizioni specifiche dell’ambiente.
Diversi fattori caratterizzano l’agire dell’essere umano
(Hacker 1986/1995, Volpert 1983, Schüpbach 1995):
- Le azioni* sono orientate verso uno scopo e sono svolte consapevolmente
L’azione presuppone che un possibile stato finale possa essere immaginato.
Gli scopi delle azioni sono in relazione con la realtà se tengono conto delle possibilità individuali e delle concrete condizioni ambientali che le determinano. Nello svolgere le azioni si può distinguere un differente grado di consapevolezza: da un’azione pianificata e controllata globalmente fino a delle azioni di routine o delle abitudini che vengono svolte automaticamente. - Le azioni sono motivate
Le motivazioni che portano a svolgere le azioni possono avere significati personali, sociali e oggettivi.
Per tutte le motivazioni, l’orientamento soggettivo come pure quello culturale hanno un’importanza centrale. - Le azioni sono strutturate
Le azioni comprendono uno sviluppo tramite un piano di azione, uno svolgimento e una conclusione. Le azioni vengono orientate e regolate verso uno scopo consapevole. I risultati delle azioni vengono valutati. Molte azioni possono essere interrotte, riprese o eventualmente abbandonate. - Le azioni sono autodeterminate, co-determinate o determinate da terzi
L’agire è determinato in prima persona, assieme ad altri o da altri. La co-determinazione comprende combinazioni graduali tra la determinazione in prima persona e la determinazione da parte di terzi. Azioni determinate da terzi possono essere compiti, istruzioni o mandati. - Le azioni plasmano le persone e l’ambiente
Attraverso l’agire gli esseri umani danno forma al loro ambiente. Le azioni influenzano però anche l’essere umano che agisce: l’agire plasma coloro che agiscono. Nei vari stadi della vita gli esseri umani incontrano un’ampia gamma di possibilità d’azione, ma anche di aspettative d’azione (vedi 6. Ambiti della vita).
* Per azioni intendiamo il fatto di agire concretamente nei diversi ambiti della vita.
La capacità di agire di un essere umano si sviluppa e si modifica nel corso della vita.
Nel corso della socializzazione e dell’individualizzazione semplici schemi di azione del bambino piccolo si differenziano e vengono raggruppati in unità più complesse. Strutture, forme, portata e effetti delle azioni si modificano nella vita di dei singoli individui. Le azioni si differenziano progressivamente e attraverso la ripetizione diventano più fluide e variate. Nelle persone anziane si può osservare che le azioni possono però anche ridursi, «limitarsi all’essenziale» e decadere.
Impariamo ad agire soprattutto operando in situazioni reali o per lo meno attraverso prove di azioni in situazioni di apprendimento vicine alla realtà. Le strutture psichiche che permettono di agire si formano in primo luogo nel bambino attraverso l’agire stesso e l’interiorizzazione del pensiero dell’azione (Piaget 1971). L’apprendimento attraverso modelli (Bandura 1973) può sostenere questo processo di acquisizione.
Malattia e handicap, ma anche sovraccarico o mancanza di sollecitazioni da parte dell’ambiente rendono difficile/limitano la capacità di agire dell’essere umano
La capacità di agire di una persona può essere compromessa a vari livelli a causa di malattie e/o di handicap. Ma le esigenze eccessive o insufficienti poste dal contesto come pure le aspettative verso il soggetto stesso, possono ugualmente limitare la capacità d’agire di un individuo.
La compromissione della capacità di agire vista come incapacità di essere attivo, può condurre a modificazioni fisiche e psichiche, alla perdita o alla riduzione di abilità, alla scomparsa di abitudini e strutture temporali.
La capacità di agire quale finalità dell’ergoterapia
Occupational therapy is a profession concerned with promoting health and well being through occupation. The primary goal of occupational therapy is to enable people to participate in the activities of everyday life. Occupational therapists achieve this outcomes by enabling people to do things that will enhance their ability to participate or by modifying the environment to better support participation (World Federation of Occupational Therapists – Definition 2004).
Lo scopo dell’ergoterapia è di promuovere, di mantenere e/o di ristabilire la capacità di agire dell’essere umano. L’ergoterapia parte dal presupposto che la capacità dell’essere umano di svolgere atti e attività per lui significativi abbia conseguenze positive per la sua salute (Profilo professionale dell’ergoterapia 2005 – CSSET- ASE).
L’agire quale mezzo terapeutico
L’ergoterapia impiega le attività come mezzo terapeutico. Il concetto di base parte dal presupposto che l’attività costituisca un bisogno fondamentale dell’essere umano e che la preparazione e lo svolgimento di azioni scelte e adattate, la riflessione su queste azioni e la valutazione dei loro risultati possano avere degli effetti terapeutici. In ergoterapia il/la terapista sostiene lo sviluppo di possibilità che permettono al paziente di gestire le richieste dell’ambiente. Inoltre, se necessario, il/la terapista cerca di adattare il contesto alle possibilità concrete del paziente.
Fattori che determinano l’agire
La capacità di agire di un essere umano è determinata dalle condizioni personali e dalle condizioni relative agli ambiti della vita.
Per condizioni personali intendiamo le possibilità e le difficoltà individuali di agire di un essere umano. Per condizioni relative agli ambiti della vita intendiamo le esigenze dettate dalla situazione come pure le possibilità sottoforma di opportunità di azione provenienti dal contesto. In ogni ambito del Modello di Bienne vengono sempre descritte le possibilità e le difficoltà di una persona. Partiamo dal presupposto che, malgrado la malattia, l’handicap o l’età, gli esseri umani possiedano comunque capacità di agire che devono essere riconosciute come opportunità ancora esistenti.
Nello schema del Modello di Bienne le condizioni per agire personali e quelle relative agli ambiti della vita sono rappresentate in maniera tale che si intersecano. In questo spazio collochiamo le forme di base del comportamento (Fig. 2.).
Forme di base del comportamento
Le forme di base del comportamento (Fig. 3.) sono modalità di comportamento visibili, cioè osservabili tanto dall’individuo, quanto da parte di terzi e sono sia condizionate dal contesto sia determinate dall’individuo stesso. Sono quindi influenzate dalle esigenze e dalle possibilità delle situazioni incontrate nei differenti ambiti della vita, come pure dalle possibilità e dalle difficoltà personali proprie a ciascun individuo. Alle forme del comportamento appartengono gli ambiti «postura e spostamenti, «utilizzo di oggetti» e «interazione sociale».
Tutti gli ambiti sono da intendersi come interazione tra individuo e ambiente: «postura e spostamenti» come interazione dell’individuo con lo spazio e la gravità, «utilizzo di oggetti» come interazione tra individuo e ambiente materiale e infine «interazione sociale» intesa fra la persona e il contesto sociale. Le azioni sono sempre costituite da componenti di «postura e spostamenti», «utilizzo di oggetti» e «interazione sociale».
Postura e spostamenti
Per postura intendiamo la posizione del corpo umano in uno spazio definito: essa dipende dalla gravità e dalla capacità di modificare e adattare la propria posizione.
Gli spostamenti permettono al corpo di cambiare posto nello spazio
Utilizzo di oggetti
L’agire è diretto verso gli oggetti (Leontjew 1982). Può significare utilizzo di oggetti, ma anche la loro realizzazione. Gli oggetti sono il prodotto culturale delle società ed è proprio questo che conferisce loro significato, rispettivamente valore. Un individuo può agire in rapporto ad essi soltanto se impara a conoscere le possibilità d’azione che una cultura ha previsto per un determinato oggetto. Nel corso della sua esperienza il bambino impara attraverso l’agire / azione l’utilizzo degli oggetti come previsto dalla cultura in cui vive (Oerter 1993). Anche l’azione interiore, intesa come azione nell’immaginazione, è riferita all’oggetto. (Piaget 1975).
L’ergoterapia mira proprio a sostenere e rendere possibile la capacità d’agire del paziente in questo senso.
Interazione sociale
Le possibilità e le difficoltà specifiche dell’individuo sono tra l’altro determinate dalle capacità sociali di una persona (per esempio l’empatia, la capacità di comunicare e di cooperare, la conoscenza e il rispetto di norme, regole e valori sociali vigenti), dalle abilità sociali (per esempio i saluti, le prese di contatto) come pure dai comportamenti e dalle attitudini sociali (per esempio la disposizione a comunicare e a cooperare, l’offerta e l’accoglienza di sostegno sociale).
Funzioni di base
Le funzioni di base (Fig. 4.) sono dei costrutti. Si tratta di una raccolta e classificazione di singole funzioni che stanno in stretta correlazione tra loro. In realtà non sono concepibili se considerate singolarmente. Ciò che si nota più facilmente è il comportamento di un essere umano in una determinata situazione: la sua postura e suoi spostamenti, il modo in cui usa gli oggetti e la sua interazione sociale. A partire dalle forme di base del comportamento si possono trarre delle conclusioni sulle funzioni di base negli ambiti senso-motorio, percettivo-cognitivo ed emotivo. Esiste una stretta correlazione tra le forme di base del comportamento e le funzioni di base. Non è possibile concepire e influenzare le une senza le altre.
Funzioni di base sensoriali e motorie
Per funzioni di base sensoriali intendiamo la raccolta di dati attraverso i recettori degli organi di senso. La sensibilità comprende il senso dell’olfatto, del gusto, della vista, dell’udito e del tatto, così come la propriocezione e il senso vestibolare (cfr. ICF 2005). Alcuni approcci teorici (cfr. Gibson 1973) indicano che gli organi di senso ricercano dati anche in maniera autonoma.
Per funzioni di base motorie intendiamo i movimenti eseguiti dal corpo, con le sue componenti mobili e statiche. I movimenti servono agli spostamenti del corpo o di una parte del corpo nello spazio.
Settori importanti della motricità sono la motricità statica e dinamica – grossolana e fine – come pure la coordinazione del movimento.
Funzioni di base percettive e cognitive
Per funzioni di base percettive intendiamo la selezione delle informazioni che provengono dai dati raccolti attraverso i recettori degli organi di senso. La percezione è un processo attivo tramite il quale viene generata e costruita una figura, una forma o una struttura. Questo processo si sviluppa in maniera straordinariamente rapida.
Dalla grande quantità di dati che affluiscono all’organismo, devono essere filtrati quelli che hanno una relazione con lo scopo dell’azione. Ciò che determina la selezione di questi segnali non è tanto la loro intensità quanto la scelta attiva dell’organismo che, sulla base di esperienze passate, «cerca» determinati schemi di segnali e prova a farsi un› idea del contesto attraverso il confronto con situazioni precedenti.
Riceviamo i segnali da attività e processi. Le particolarità caratterizzano gli oggetti.
Attraverso la percezione ricerchiamo caratteristiche e segnali che ci permettono di definire la situazione e oggetti.
La percezione comprende gli ambiti della percezione olfattiva, gustativa, visiva e uditiva come pure quelli della percezione tattile, propriocettiva e vestibolare.
Per funzioni di base cognitive intendiamo le forme di elaborazione dell’informazione. La cognizione in quanto nozione globale, si riferisce alla modalità con la quale gli esseri umani comprendono gli avvenimenti vissuti (Lebenswelt), come registrano le esperienze personali e se ne ricordano
La cognizione designa i processi del pensiero, rispettivamente la strutturazione e la ristrutturazione interna attiva di situazioni, problemi e concetti, come la compie un individuo (per esempio identificazione, analisi, sintesi, valutazione).
Importanti processi cognitivi legati all’azione sono: la comprensione di oggetti, l’analisi di situazioni legate a un determinato scopo e la regolazione delle azioni, come pure la memoria (a breve e a lungo termine) e la concentrazione/attenzione.
Funzioni emotionali di base
Le funzioni emozionali di base sono funzioni legate al vissuto dei sentimenti e alle reazioni che ne scaturiscono.
Le emozioni si possono differenziare a seconda dell’intensità, della qualità e dello sviluppo nel tempo. Per moto d’anima (affetti) intendiamo un’espressione dei sentimenti intensa, immediata e generalmente di corta durata come pure le reazioni emotive corrispondenti. Con umore definiamo uno stato d’animo prolungato fortemente condizionato dalle emozioni.
Emozioni importanti legate all’azione sono la partecipazione emotiva alla pianificazione, allo svolgimento e alla valutazione dell’azione, la motivazione e la tolleranza alle frustrazioni.
Premesse fisiche e psichiche
Con premesse fisiche e psichiche (Fig. 5.) si intendono fattori propri alla persona che influenzano o determinano le condizioni per agire personali di un essere umano nelle funzioni di base e nelle forme di base del comportamento.
Fanno parte di questi aspetti l’età, il sesso, la taglia, le proporzioni del corpo, il peso, la costituzione e la disposizione psichica.
Le possibilità e le difficoltà nelle funzioni di base, cosi come le premesse fisiche e psichiche influenzano in maniera determinante l’effetto di un essere umano nelle forme di base del comportamento.
La capacità di agire di un essere umano non è però determinata unicamente dalle condizioni personali, ma anche dalle condizioni relative agli ambiti della vita, vale a dire dalle possibilità e dalle esigenze che si presentano nei differenti ambiti della vita di un essere umano così come dalle premesse materiali sociali e culturali.
Ambiti della vita
Gli esseri umani agiscono diversamente nei differenti ambiti della vita.
Nel nostro contesto culturale vengono distinti tre ambiti della vita: «attività della vita quotidiana» (autonomia personale in casa, nella comunità in cui si vive e in ambito pubblico), «lavoro/professione, rispettivamente scuola/formazione» e «tempo libero/gioco» (Fig. 6.). I diversi ambiti della vita sono fortemente condizionati dal rispettivo contesto materiale, sociale e culturale. Una persona incontra in ogni ambito della vita una scelta di determinate forme d’azione.
Le forme d’azione sono delle sequenze d’azione orientate ad uno scopo e legate a delle regole, che permettono o esigono determinate modalità di comportamento, culturalmente auspicate o richieste (Kielhofner 1995).
Le forme d’azione offrono a una persona varie possibilità di gestire e organizzare l’ambiente. Le forme d’azione sono fatte proprie e generalmente esercitate in un quadro accettato culturalmente. Le aspettative del contesto sociale verso una persona affinché questa svolga determinate forme d’azione in determinate situazioni e in determinate modalità, possono però esercitare una grande pressione sull’essere umano.
Il limite tra attività della vita quotidiana, attività del lavoro e attività del tempo libero possono essere vissute in modo soggettivamente variabile dai singoli individui.
Attività della vita quotidiana (ADL)
L’ambito delle attività della vita quotidiana descrive forme d’azione che servono alla cura di sé e/o alla cura di terze persone. Comprende forme di azione quotidiane soprattutto nel contesto domestico, ma anche in quello pubblico. Gli esseri umani hanno generalmente la possibilità di scegliere quando, dove, in quale misura e con quale frequenza svolgere le attività della vita quotidiana.
Le forme d’azione della vita quotidiana si sviluppano nel corso della vita da semplici azioni parziali fino a forme d’azione differenziate e complesse.
Le attività della vita quotidiana possono presentare anche un carattere lavorativo, a seconda del loro significato sociale e culturale.
Lavoro/professione rispettivamente scuola/formazione
Il lavoro e la professione sono caratterizzati dallo svolgimento di determinate forme di azione professionali che di regola definiscono il lavoro, rispettivamente la professione. L’esercizio di tali forme d’azione crea normalmente la base materiale necessaria al sostentamento di una persona o di parenti di cui questa persona è responsabile. In molti lavori/professioni, gli esseri umani possono determinare soltanto in maniera molto ristretta quali forme d’azione scegliere. Il fatto di disporre di margini d’azione nel lavoro/nella professione può aumentare fortemente la motivazione e la soddisfazione al lavoro dei lavoratori (Schüpbach 1995).
La scuola e la formazione possono anche venire attribuite a questo ambito. La scuola permette ai bambini / ragazzi tra l’altro di sviluppare determinate forme di azione specifiche della propria cultura. Nelle formazioni gli studenti acquisiscono la capacità d’azione per una certa gamma di forme di azione che successivamente eseguiranno.
Tempo libero / gioco
All’ambito del tempo libero vengono generalmente assegnate forme di azione che non possono venire attribuite agli ambiti delle «attività della vita quotidiana» e del «lavoro».
Il tempo libero serve spesso per riprendersi dalle esperienze e dalle esigenze degli altri ambiti della vita. Nella gestione del «tempo libero» gli esseri umani dispongono nella maggior parte dei casi di più ampie possibilità di scelta rispetto agli altri due ambiti.
Il gioco nell’adulto può assumere una forma di occupazione del tempo libero. I limiti tra tempo libero/gioco e lavoro possono venir vissuti dai singoli esseri umani in modo molto variabile. Nello sviluppo del bambino il gioco può però anche assumere un carattere quasi «lavorativo». Nel «giocolavoro», il bambino sviluppa, rispettivamente differenzia, molte abilità e capacità che costituiscono le basi per successivi processi di apprendimento in tutti gli ambiti della vita.
Premesse materiali, sociali e culturali
Le premesse materiali, sociali e culturali (Fig. 7.) sono correlate tra loro in modo complesso: si condizionano e si influenzano vicendevolmente. Premesse materiali, sociali, ma anche culturali influenzano la capacità di agire di un essere umano nei suoi diversi ambiti di vita.
Premesse materiali
Per premesse materiali si intendono condizioni spazio-temporali, oggetti e materiali come pure premesse finanziarie.
Fattori importanti che influenzano l’azione sono: condizioni di illuminazione, rumori e emissioni sonore, condizioni di areazione, resistenza dei materiali, temperatura, qualità degli strumenti utilizzati, caratteristiche e stabilità della superficie di lavoro come pure il potenziale di pericolo.
Premesse sociali
Premesse sociali sono per esempio norme sociali, richieste o aspettative da parte di terzi, offerte di sostegno sociale. Possono essere rappresentate concretamente da persone o sussistere come norme o aspettative generali. Le premesse sociali vengono influenzate da quelle culturali.
Premesse culturali
Come premesse culturali intendiamo l’insieme di abitudini, atteggiamenti e disposizioni che si riferiscono alla famiglia, all’organizzazione statale, all’economia, al lavoro, all’etica, al diritto, al pensiero, all’arte, alla religione, ecc. Le premesse culturali sono di volta in volta legate alla vita della comunità.
Il modello di Bienne offre una struttura differenziata
per rappresentare l’agire umano – inteso come interazione tra l’individuo
e il contesto in cui vive.
Letteratura
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